Créé en 1991 par l’Association française contre les myopathies (AFM) grâce aux fonds du Téléthon, Généthon est un centre de recherche original. Après avoir consacré ses premières années aux cartes du génome humain, cette entreprise à but non lucratif mise aujourd'hui sur la thérapie génique des maladies neuromusculaires. Patrice Denèfle, ancien de l’industrie pharmaceutique et directeur de la Recherche & Développement de Généthon, nous explique la philosophie de cette stratégie médicale.


Depuis quelques années, Généthon met l’accent sur le rôle de l’« équipe projet » dans le développement des candidats thérapeutiques contre les maladies génétiques. Qu’est-ce que cela signifie ?

Les activités de recherche traditionnelle sont caractérisées par des équipes scientifiques qui tentent de se démarquer de la concurrence par leurs découvertes originales et leurs publications. Cette recherche exploratoire est essentielle, mais elle ne peut déboucher en thérapeutique que si une phase de recherche développement (R&D) vient en interface avec elle pour déterminer la pertinence de ses résultats chez l’homme. Aussi, Généthon a-t-il mis en place depuis quelques années toute l’infrastructure et les expertises nécessaires pour évaluer un candidat thérapeutique.
Par exemple, dans la calpaïnopathie, l'une des dystrophies musculaires des ceintures, le groupe d’Isabelle Richard, au sein de Généthon, a montré chez la souris, en 2005, qu’il était possible de compenser le déficit en calpaïne dû à la mutation du gène grâce à un vecteur viral porteur du gène de la calpaïne 3. A partir de là intervient ce que nous appelons l’« équipe projet ». Elle allie plusieurs expertises qui interviennent en parallèle et en collaboration autour du produit thérapeutique défini, constitué du gène correcteur, d’un promoteur spécifique du muscle et d’un vecteur d’administration dans le muscle, en l’occurrence l’AAV (adeno-associated virus).

Essai « Calpaine 3 » en cours de préparation au Généthon. Le département Production (classé ETGC) réalise la production du lot clinique BPF pour le futur essai de phase I-IIa prévu en 2008.
© AFM/JP. Pouteau

Ce mode projet implique une expertise préclinique (biosécurité, mode d’administration, formulation), l’équipe de vectorisation en charge de la mise au point du vecteur viral, le groupe de développement des procédés chargé de transposer la biosynthèse des produits avec une qualité clinique, l’établissement de thérapie génique et cellulaire (ETGC) de Généthon, qui coordonne la fabrication des lots cliniques de produits selon les normes BPF (bonnes pratiques de fabrication), une équipe de recherche clinique en charge de la conduite de l’essai clinique en interface avec les investigateurs et les CRO (sociétés de recherche sous contrat), et enfin une équipe réglementaire qui chapeaute notamment, pour chaque produit, l’obtention du statut de médicament orphelin auprès de l’Agence européenne du médicament (EMEA), une étape primordiale.
Le mode projet recouvre donc une vision qui permet  de planifier sur quatre à cinq ans l’ensemble des opérations à mener en parallèle afin d’aboutir à une thérapie efficace par le chemin le plus court possible. J’ajoute que ce dispositif va être complété sur le plan industriel par un site de bioproduction de lots cliniques qui devrait ouvrir début 2011 à Evry grâce à l’investissement de l’ordre de 25 millions d’euros consenti par l’Etat, la Région, Génopole et l’AFM (Association française contre les myopathies).


Cette structure en projet est somme toute une conception assez logique du développement thérapeutique. Pourquoi cette mise en place relativement récente ?

C’est en 1995 que Généthon a décidé de s’orienter vers les biothérapies et la thérapie génique en particulier, puisque le centre s’était consacré jusque-là aux cartes génétiques. Or il a fallu sept ans de travail acharné pour établir que la technologie des virus recombinants est réalisable à l’échelle clinique. Parallèlement, les preuves de concept ont été apportées chez l’animal pour plusieurs pathologies rares. A partir de 2003, les premiers statuts de médicaments orphelins ont été obtenus, des projets de développement à visée clinique ont été mis en place sur la base de l’expérience et du savoir-faire acquis en interne sur certaines pathologies neuromusculaires (voir l’encadré ci-dessous). Partant de là, Généthon a pu démarrer en 2006 le premier essai clinique pour l’une des ces maladies, la gamma-sarcoglycanopathie. Quatre patients ont été traités en phase I/IIa (étude de la biosécurité, du seuil de tolérance et de la réponse clinique) et un cinquième sera inclus prochainement.

 Les quatre projets à visée clinique de Généthon

La gamma sarcoglycanopathie
Appelée aussi LGMD 2C (Limb Girdle Muscular Dystrophy), c'est une dystrophie musculaire des ceintures due à des mutations dans le gène de la gamma-sarcoglycane (gSG). Elle provoque l'impossibilité de marcher à l'adolescence, ainsi qu'une cardiomyopathie et une insuffisance respiratoire qui peuvent causer une mort prématurée. Les études précliniques ont mis en évidence une expression stable de la protéine humaine gSG (hgSG) chez les souris déficientes à la suite d'un transfert de gène par le vecteur viral AAV1. L'obtention en octobre 2004 du statut de médicament orphelin pour le vecteur a débouché en 2006 sur un essai clinique de phase I/IIa par voie intramusculaire qui est mené au sein du Service de médecine interne de la Pitié-Salpêtrière (Pr Serge Herson) en collaboration avec l'Institut de myologie (Paris), autre émanation de l’AFM.
La calpaïnopathie (LGMD2A) est une autre dystrophie musculaire des ceintures, plus fréquente, dues aux mutations de la calpaïne 3. La maladie se caractérise aussi par la perte de la marche à l'adolescence. En revanche, le muscle cardiaque n’est pas affecté et l’insuffisance respiratoire reste minime. Chez la souris, l’expression du transgène est associée à une augmentation de la force musculaire. Le vecteur a été désigné médicament orphelin en mars 2006. Un essai clinique de phase I/IIa devrait débuter en 2008.
La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) touche environ un garçon sur 3 500 naissances. Elle est due aux mutations du gène de la dystrophine, le plus long identifié à ce jour. La maladie évolue vers une aggravation de l'atteinte musculaire, y compris des muscles respiratoires et cardiaques et reste mortelle au-delà de l'âge de 30 ans. Généthon utilise une stratégie de thérapie génique dite du « saut d’exon »  qui vise à réparer l'ARN messager codé par le gène en éliminant une partie de l'ARN correspondant à la mutation. Pour cela, le vecteur viral (AAV) transporte un petit ARN synthétique spécifique de l'ARN messager à modifier. La dystrophine résultante, ou quasi-dystrophine, est légèrement plus petite que la protéine normale mais elle est parfaitement fonctionnelle. Le produit thérapeutique a obtenu la statut de médicament orphelin en 2005. Un essai clinique de phase I/IIa devrait débuter en 2009.
Le syndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) est un déficit immunitaire primaire qui touche environ quatre garçons par million de naissances. Les symptômes associent généralement des saignements, des infections récurrentes et de l’eczéma, voire des manifestations auto-immunes et des lymphomes. Suite aux essais chez l'animal et à l'obtention de la désignation médicament orphelin en janvier 2006, un essai clinique par vecteur lentiviral porteur du gène WAS est envisagé pour 2008 dans des centres européens en France, Grande-Bretagne et en Italie.




In vivo, les vecteurs viraux se sont heurtés dans le passé à un manque d’efficacité et à une toxicité due aux réactions immunitaires. Est-on capable aujourd’hui de produire des vecteurs plus efficaces et moins immunogènes ?

Le premier essai clinique en cours sur la gamma-sarcoglycanopathie montre jusqu’à présent que la tolérance est bonne en cas d’injection intramusculaire du vecteur. L’Afssaps a donné son feu vert pour continuer l’essai à dose plus forte sur une deuxième cohorte. Le produit utilisé comprend un vecteur AAV1 et un promoteur muscle-spécifique qui ont montré une bonne sélectivité et une efficacité chez l’animal. Le vecteur est toutefois d’origine virale et il est certain qu’il peut déclencher une réaction immunitaire. C’est pourquoi nous préparons au stade préclinique des méthodes qui permettront de faire supporter cette réponse pour le cas où elle serait indésirable. Soit avec des immunosuppresseurs sélectifs, soit grâce à des produits capables d’accroître la tolérance immunitaire.


Vous vous heurtez à un autre problème : le manque de patients qui peuvent participer aux essais...

Le recrutement des patients est en effet une étape limitante. Néanmoins, Généthon est bien positionné grâce à l’AFM, qui finance le centre à hauteur à 89 % grâce aux dons du Téléthon. L’AFM collabore, en Europe et aux Etats-Unis, avec d’autres associations nationales qui gèrent des registres de patients. De plus, les Centres de référence des maladies rares et l’Institut de myologie permettent d’identifier relativement facilement les patients et de mettre en place des essais cliniques, même si c’est sur un petit nombre de sujets. Du fait de la spécificité génétique de nos produits et du type de maladies que nous étudions, la phase I d’évaluation de la tolérance du produit inclut des patients (ou malades) volontaires atteints de la maladie que l’on cherche à traiter (et non des sujets sains comme dans les développements de molécules chimiques). Ces essais dits de phase I/IIa nous permettent de ce fait non seulement de tester la tolérance (but premier de ces essais I/IIa) mais aussi d’avoir quelques indices d’efficacité. La phase II étudie principalement l’efficacité mais aussi bien sûr la tolérance (phase dite IIb), et si le rapport bénéfice - risque est considéré comme bon, elle est suivie d’une demande d’autorisation  temporaire d’utilisation (ATU).

Tubes contenant les lots de vecteurs pour l'essai de phase I de thérapie génique chez l'homme dans la gamma-sarcoglycanopathie
© Généthon

Généthon a un statut d’entreprise à but non lucratif. Est-ce un modèle économique viable face aux concurrents internationaux ?

Généthon est une entreprise particulière puisqu’elle occupe un secteur où l’industrie pharmaceutique est très peu présente et qu’elle est financée par la générosité publique. Mais nous sommes conscients que le Téléthon, principal pourvoyeur de fonds pour le centre, n’est pas extensible à l’infini et que la recherche clinique coûte beaucoup plus cher que la recherche amont. Nous travaillons donc à des solutions qui permettront d’élargir l’assise financière de Généthon.


Cela passe-t-il par des collaborations avec des firmes pharmaceutiques ?

Nous voulons convaincre les industriels de la pharmacie et d’autres que le domaine des biothérapies innovantes que nous développons vaut la peine en termes de marché. D’une part parce que les coûts de santé dus aux maladies rares sont colossaux, d’autre part parce que ce domaine, s’il se révèle concluant, servira de modèle et de preuve de concept thérapeutique pour des pathologies communes, parmi lesquelles les maladies du vieillissement, les cancers et les maladies cardiovasculaires. Autrement dit, les efforts consentis aujourd’hui pour des maladies rares seront largement payés de retour. Les industriels peuvent être sensibles à ce discours car il existe dans la pharmacopée traditionnelle de nombreux cas où des produits à indication large, et donc garants d’un retour sur investissement, ont d’abord trouvé leur marché pour des indications ciblant un seul gène : ce fut le cas par exemple des inhibiteurs de la HMG Co-réductase, qui ont débouché sur la vaste marché des statines anti-cholestérol, ou du Glivec, un inhibiteur sélectif de la tyrosine kinase BCR-ABL, aujourd’hui utilisé dans le traitement de sept types de cancers rares. Autre argument : voilà vingt ans, peu de gens pariaient sur les anticorps monoclonaux. Or ce sont aujourd’hui les principaux médicaments innovants commercialisés. La thérapie génique est dans une position comparable, toutes proportions gardées.
Qu’on me comprenne bien : approche monogénique par thérapie génique ne signifie pas approche monolithique. Les maladies rares, fréquemment dues à l’altération d’un seul gène, sont avant tout des maladies de système touchant plusieurs organes (muscle, neurones, vaisseaux, etc.). C’est l’équilibre cellulaire et physiologique qui est compromis dans la maladie. La traiter implique donc de la repenser dans sa vraie grandeur, en intégrant le maximum de données de toute nature. C’est à cette condition que la thérapie génique et les autres approches parviendront à des solutions thérapeutiques satisfaisantes.

 Pour en savoir plus

Généthon
www.genethon.fr

Institut de myologie
www.institut-myologie.org

AFM
www.afm-france.org

 Ressources Internet